Résumé :
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Les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont depuis 50 ans la référence dans la prévention des évènements thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire (FA) avec un risque thromboembolique élevé. Plusieurs études cliniques ayant fait l’objet d’une méta-analyse récente démontrent que les nouveaux anticoagulants oraux (NACO: apixaban, dabigatran étexilate, édoxaban, rivaroxaban) sont au moins aussi sûrs et efficaces que la warfarine en termes de prévention des évènements thromboemboliques et de mortalité; dans ces études, les patients sous warfarine avaient un INR dans les valeurs thérapeutiques (INR 2 à 3) 58 à 68 % du temps. Comme tous les anticoagulants, les NACO présentent un risque d’hémorragies, parfois graves, et ce risque est surtout important en présence de comorbidités et dans la population âgée. Vu l’absence de possibilité de monitoring, une adaptation de la dose en fonction du degré d’anticoagulation n’est pas possible. De plus, en cas d’hémorragie, on ne dispose pas d’antidote spécifique. Par ailleurs, les NACO diffèrent entre eux en ce qui concerne entre autres leur pharmacocinétique, leurs effets indésirables et leurs contre-indications. Dans la pratique courante, la prescription d’un NACO n’est donc pas aussi simple qu’elle n’y paraît, et l’absence de monitoring régulier est un inconvénient (p. ex. en cas de mauvaise observance, de comorbidité, d’interactions influençant la cinétique, d’hémorragie ou d’intervention chirurgicale). Il convient aussi de tenir compte du coût plus élevé des NACO par rapport aux AVK. Pour ces raisons, nous estimons que les NACO ne doivent pas systématiquement remplacer les AVK et il n’est pas souhaitable de remplacer un traitement par un AVK si celui-ci s’avère efficace et bien toléré. Les NACO peuvent toutefois être envisagés comme une alternative aux AVK dans certaines situations, par ex. chez les patients chez qui l’INR est difficile à maintenir dans les valeurs thérapeutiques malgré une bonne observance du traitement, ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR. On ne dispose pas d’études comparatives entre les différents NACO.
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