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Résumé :
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La macrosomie fœtale est un facteur de risque de complications obstétricales, et notamment de dystocie des épaules, responsable d'une lourde morbidité néonatale. En présence d'une macrosomie fœtale, 3 options se présentent : (i) la césarienne élective, mais celle-ci n'est recommandée que lorsque le poids fœtal est estimé à plus de 4500 g pour les femmes diabétiques et de 5000 g pour les femmes non diabétiques ; (ii) l'expectative, mais les enfants ayant un poids de naissance ≥ 4500 ont des risques significativement augmenté de mortalité périnatale, d'asphyxie néonatale, de traumatismes à l'accouchement, et d'accouchement par césarienne ; (iii) le déclenchement artificiel du travail qui, en réduisant la possibilité de croissance du fœtus, diminuerait le risque de césarienne pour disproportion céphalopelvienne et de dystocie des épaules. Deux anciens essais n'ayant pas montré de bénéfice maternel ou néonatal au déclenchement artificiel du travail pour macrosomie fœtale, celui-ci n'a donc pas été recommandé. Cependant, ces 2 études présentaient des échantillons de petite taille (273 et 40 femmes) et une méthodologie limitant leur capacité à montrer une différence justifiant de réaliser un large essai multicentrique randomisé contrôlé. Cet essai a été réalisé par Boulvain et al. et les résultats publiés en 2015 dans le Lancet. Les critères d'inclusion étaient : une grossesse unique en présentation céphalique, et une suspicion de macrosomie fœtale définie par une estimation échographique du poids > 95e percentile entre 36 et 38 SA. Les femmes ont été randomisées entre déclenchement artificiel du travail entre 37+0 et 38+6 SA dans les 3 jours suivant la randomisation (n = 409) ou attitude expectative (n = 413). La prise en charge expectative a été poursuivie jusqu'au travail spontané ou à la survenue d'une condition nécessitant un déclenchement artificiel du travail. Le critère de jugement principal était un composite critère comprenant : la dystocie des épaules sévère, la fracture de la clavicule ou d'un os long, la lésion du plexus brachial, l'hémorragie intracrânienne, ou la mort. Les caractéristiques de base étaient similaires entre les groupes. Le poids de naissance moyen (± DS) était de 3831 (± 324) g dans le groupe déclenchement et 4118 (± 392) g dans le groupe expectative. Le critère de jugement principal composite a été observé parmi 8/407 (2 %) accouchements dans le groupe déclenchement et 25/411 (6 %) accouchements dans le groupe expectative (p = 0,004). Le nombre nécessaire à traiter était de 25 (IC 95 % : 15-70). L'incidence des césariennes et des extractions instrumentales ne différait pas significativement entre les 2 groupes. Cependant, la probabilité d'un accouchement par voie basse spontané augmentait de manière significative dans le groupe déclenchement (59 % vs 52 %, RR : 1,14 ; IC 95 % : 1,01-1,29). Au total, les résultats de l'essai de Boulvain et al. justifient de proposer le déclenchement artificiel du travail en cas de suspicion de macrosomie > 95e percentile : le déclenchement réduit le risque de dystocie sévère des épaules et n'augmente pas le risque de césarienne. Il augmente même la probabilité d'un accouchement par voie basse spontanée.
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