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Titre :
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Oubli de compresses, pour une culture positive de l'erreur (2017)
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Auteurs :
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Marion Elbel, Auteur ;
Anne Dard-Levieux, Auteur
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Type de document :
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Article : texte imprimé
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Dans :
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Interbloc (3, septembre-octobre 2017)
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Article en page(s) :
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p. 167-168
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Langues:
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Français
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Sujets :
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Paramédical (MeSH)
Blocs opératoires
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Erreurs médicales
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Prévention
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Risque
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Tampons chirurgicaux
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Traçabilité
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Résumé :
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Le cas d'un oubli de compresses lors d'une intervention sur un enfant âgé de 15 mois constitue un événement douloureux, chargé de culpabilité, pour l'équipe de chirurgie pédiatrique du Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes (38). Une analyse approfondie, basée sur la méthode Alarm a mis en avant une succession de circonstances et de décisions ayant favorisé la survenue de cet événement indésirable. Bilan de ce retour d'expérience.
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